覆盖1.4亿人次、保费收入破140亿后,惠民保迎转型挑战

覆盖1.4亿人次、保费收入破140亿后,惠民保迎转型挑战
2022年06月27日 21:04 第一财经

  虽然保费上涨,但今年各地“惠民保”参保人数量均较去年有所增长,产品中所保障的药械种类也有所扩围。

  随着近期多地“惠民保”产品启动2022年度的投保,其作为一款“城市定制型商业医疗保险”所能带来的“普惠”价值再一次成为业内关注和讨论的重点。

  从保费来看,上海“沪惠保”2022版从去年的115元/年上涨至129元/年,杭州“市民保2022”从去年的59元/年上涨至89元/年,苏州“苏惠保2022”从去年的49元/年上涨至79元/年,而“广州惠民保2022”则在去年49元/年的基础上增加了89元/年的升级版。

  多位聚焦“惠民保”产品的业内专家告诉第一财经,虽然保费上涨,但今年各地“惠民保”参保人数量均较去年有所增长,产品中所保障的药械种类也有所扩围。在建立多层次医疗保障体系上,“惠民保”正在逐年发挥着更加重要的作用。

  “惠民保”面临转型

  由镁信健康和中再寿险于近日联合发布的《2022年惠民保可持续发展趋势洞察》报告显示,截至2021年底,已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品,参保总人次达1.4亿,保费总收入已突破140亿元。

  “作为近两年热度最高的一款健康险,‘惠民保’是近年来保险公司做出的一大尝试。”医疗与健康保险专家邵晓军博士告诉记者,但与其他商业健康险不同的是,一方面,“惠民保”的保障责任简单,有利于民众快速理解产品形态;另一方面,“惠民保”不限既往症、不限年龄等的特点,更是扩大了产品的知名度,有利于参保人群数量的提升。

  价值医疗顾问委员会秘书长梁嘉琳告诉记者,随着“惠民保”产品单价提高,以及保障范围扩大到高值的、特需的、和基本医保有所差异的创新药械,这意味着,“惠民保”产品和基本医保的互补性提高了,更注重于超越基本医保范围的“救命药”和尖端诊疗技术的报销。

  梁嘉琳表示,随着城乡居民收入的提高,民众对于健康服务的需求也是水涨船高的,“因此,我认为‘惠民保’更多地应该向市场化运营的商业保险去转型。”

  另有专家告诉记者,一些城市的“惠民保”产品单价较去年有所提升,是因为根据测算,这些产品在去年的赔付额超出了“总保费+商保机构运营费(一般为4%)”,“今年如果要维持商保机构持续运营的信心,就需要提升产品单价、参保人数(参保率)等。”

  该专家对记者解释,从国际情况来看,“惠民保”一类健康险的赔付率理应在90%以上才能体现出它普及、实惠的特点,但当下一些“惠民保”产品的赔付率在30%~40%之间,有的甚至更低,这将导致健康人群的流失,而支付了低额保费的带病人群一直获得高理赔额,长此以往理赔情况会更差。

  面对上述情况,下一步,“惠民保”产品应该如何转型?

  镁信健康副总裁冯昊告诉记者,“惠民保”衔接的是两端,一端是在筹资的同时要满足参保人对于创新、特需药械的诉求,一端是应符合商业机构对于药械支付(采购)的费用控制,而这两端的背后,则是以大数据为基础的精算能力。

  在筹资上,冯昊表示,“惠民保”产品一方面在长期、稳定的参保人获得上仍然需要当地政府的大力支持,这包括但不限于:医保个人账户放开、家庭共济(为父母投保)、企业合作等。另一方面,“惠民保”产品还可以探索一些常规的医疗健康权益来提升民众的获得感。

  而在费用控制上,冯昊称,“惠民保”产品亟需一份清晰的、不断完善的医保目录外待遇保障的清单,该清单应该切实指向参保人实际需要的临床药械和医疗服务(而不是临床获益不高或者过度医疗等项目),清单也将从现有的肿瘤特药逐步拓展到其他自费项目,但需要从项目保障频次、成本上作更精细化的管理。此外,药械企业的不断参与也至关重要。

  “在筹资、费用控制的基础上,还需要做的一个重要平衡就是‘精算’,就是如何将这两方面数据的真正价值体现出来,如果‘惠民保’每次的赔付率都能在90%以上且商保机构又不至于亏损,这就是个好的方向。” 冯昊说。

  促动药械企业创新

  随着经济水平和医疗技术的发展,民众对“惠民保”产品的保障责任提出了比基本医保更高的要求。邵晓军博士曾对记者表示,由于创新药械、疗法不断纳入“惠民保”产品清单目录,实际上也为一些药械企业不断进行产品创新提供原动力。

  比如,记者注意到,上海“沪惠保”2022版中就新增了治疗淋巴瘤的CAR-T治疗(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法),该责任0免赔额,最高赔付金额达50万元,同时新增15种海外特药保障,扩大国内特药;而杭州“市民保2022”也将质子重离子疗法、CAR-T疗法等尖端服务纳入保障范围。

  “近几年癌症创新药品、治疗手段不断涌现,但与之相伴的是高昂的医疗费用和沉重的经济负担。由于部分治疗方式过于昂贵、适用人群较少,难以大幅降价进入医保目录。商业健康险因此被寄予承担起多层次医疗保障的厚望。”邵晓军博士说。

  记者从美敦力胰岛素泵事业部创新支付负责人处了解到,旗下胰岛素泵已在近年来陆续被纳入山东青岛、广州珠海等地的“惠民保”产品清单目录内,用于“18岁以下Ⅰ型糖尿病的患者人群”的日常治疗。

  “如果没有参加‘惠民保’,那么患者是需要切切实实自费约6万元来购买胰岛素泵,但如果参加了‘惠民保’,就可以减少2万~3万元的支出,产品、服务质量上也没有任何差别。”该负责人表示。

  该负责人称,有了这些创新支付层面的保障之后,胰岛素泵市场的体量、关注度(包括对Ⅰ型、Ⅱ糖尿病的科普和认知)都会提升,“而产品使用量的递增可以让产品更好地进行迭代,企业收益的递增则可以更多投入在新品研发上。这是一个正向的循环”。

  记者还了解到,一款用于治疗亨特综合征(黏多糖贮积症Ⅱ型)的药品“海芮思”也被陆续纳入到上海、河北、江苏无锡等地的“惠民保”清单目录中。

  “海芮思”药品所在的国产药企北海康成相关负责人告诉记者,对于治疗花费负担高、又在基本医保外的创新药械纳入“惠民保”产品的清单目录,一方面为患者减轻了花费上的负担(“惠民保”报销70%),另一方面也可以让药企收回一些成本。

  “从创新药(尤其是价格高昂的)的角度来说,不论是国内还是国外,都需要当地市场为药品在患者端的可及性开辟一条通道。在国内,有机会可以让患者先用上,如果经过时间验证其疗效确实不错,那药企就可以来年进入到国家医保目录的谈判中去。”该负责人表示,“惠民保”就为创新药提供了这一通道。

  梁嘉琳对记者表示,当下,“惠民保”迫切需要建立起一套创新药械的价值评估机制,而不应像此前的一些特药险,被理解为是一种药品打折促销、高额成本转嫁的渠道,“这套价值评估机制,应尽可能地在数据采集、分析、价值评估框架,以及专家委员会遴选等各方面去日益完善规则,并逐步和国家医保药品谈判的规范性看齐”。

  “值得注意的是,‘惠民保’清单目录的制定仍需独立看待,也就是说,要和基本医保目录差异化发展。”梁嘉琳说。

  除此之外,在抗肿瘤等特药上,理赔流程是否顺畅也成为参保人的关注重点。某商业保险机构医疗险种负责人告诉记者,特药有专门对应的适应症,在实际使用过程中,特药需在各类一线用药效果不好的情况下才能经由医生、承保机构认定来使用,这也会直接关乎后续的理赔。

  “有一些特定的癌症(肿瘤疾病),参保人是否符合使用‘惠民保’清单目录内的药械产品,这需要由健康险专业第三方来评估,同时,这也需要承保机构内的理赔人员具有一定的医学知识和背景。”该负责人表示。

责任编辑:余坤航

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